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中文姓名

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出生日期

           年     月     日

性    别

证件类别

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(限中国籍)

在境内居住地/实际居住地：

工作性质

       □专职      □兼职

兼职填写

工作单位：

单位地址：

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职    务：

拟任期限

       年   月   日至      年   月   日止

拟任代表简历：

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日期：      年      月      日