临时活动名称

活动期限

       年   月   日至      年   月   日

活动领域

活动地域

活动宗旨

中方合作单位

单位地址

中方项目负责人姓名

出生年月

证件类别

证件号码

职    务

联系电话

项目联系人姓名

联系电话

项目经费

（中外方出资数）

临时活动银行

账户

境外非政府组织全称

及中文名称

国别

成立时间

注册地址

负责人姓名

临时活动外方负责人姓名

中文姓名

性别

出生年月

国籍

证件类别

证件号码

联系电话

境内住所

临时活动开展情况：（包括临时活动情况、资金使用情况等，可另附页，附页需加盖中方合作单位公章）

中方合作单位

（盖章）

年   月   日

中方合作单位主管部门意见

（盖章）

年   月   日